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事故根本原因分析（RCA）方法入门（通用）

很多事故整改了又发生，因为只处理了表面——换了坏零件、罚了当事人，却没动背后的管理系统。RCA（RootCauseAnalysis）就是挖根因的方法。

一、为什么需要RCA

-直接原因（人的违章、物的缺陷）只是导火索。

-根本原因常在管理、培训、制度、文化层面。

-不挖根因，同类事故必复发。

二、三种常用工具

工具

怎么用

适用

5Why

对一个现象连问5个为什么，直到管理根因

单线因果、现场问题

鱼骨图（因果图）

从人、机、料、法、环、管六面找原因

多因素复杂问题

故障树（FTA）

自上而下逻辑树，找导致顶事件的最小组合

技术性、系统性风险

三、RCA七步流程

1.定义问题：准确描述发生了什么（时间、地点、现象）。

2.收集证据：记录、监控、物证、访谈，还原事实。

3.时序还原：按时间线排出事件链。

4.找直接原因：即刻触发因素。

5.深挖根因：用5Why/鱼骨图追到管理层面。

6.制定对策：根因对应措施（非仅换人或罚）。

7.验证闭环：措施落实并跟踪有效性。

四、易踩的坑

-止步于违章：把根因归为员工不小心就停了。

-只罚不修：处罚不能替代系统改进。

-措施不落地：写了整改项却无责任人与期限。

RCA是事故调查的通用分析方法，具体调查程序以事故报告调查相关法规为准。

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*作者：一线安全管