口腔正畸知情同意书.docx

口腔正畸知情同意书

医疗机构名称：_________________________

医疗机构执业许可证号：_________________

医师姓名：___________医师执业证书号：___________

患者姓名：___________性别：____年龄：____联系电话：___________

身份证号/出生证明编号：_________________________

家庭住址：_____________________________________

监护人姓名（未成年患者填写）：___________与患者关系：___________联系电话：__________