外带药品知情同意书模板.docx

外带药品知情同意书模板

编号：【____】-外带药-【____】年第【____】号

一、外带药品使用基本信息

（一）患者核心身份信息

项目

内容

姓名

_________________________

性别

□男□女

年龄

____岁（月龄：____个月，适用14岁以下未成年人）

身份证号

_________________________

有效联系电话

1.本人电话：_________________________2.紧急联系人电话：_________________________

现居住地址

____省____市____区/县____街道/乡镇____小区/村____栋_