口腔固定修复知情同意书.docx

口腔固定修复知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________科室：口腔修复科

病案号：__________________联系电话：__________________联系地址：____________________________________

主诉：____________________________________________________________________________________

现病史：__________________________________________