皮脂腺囊肿切除术手术同意书.docx

皮脂腺囊肿切除术手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

住址：__________________________________________________________________

诊断：________________________手术部位：________________________

拟定手术名称：皮脂腺囊肿切除术拟定手术时间：______年____月____日

拟定麻醉方式：□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□其他：__________

一、疾病概述与手术必要性