肉毒素咬肌瘦脸注射知情同意书.docx

肉毒素咬肌瘦脸注射知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：________________

身份证号：________________________住址：________________________________

既往就诊/治疗编号：________________注射日期：______年____月____日

接诊医师：__________注射医师：__________

一、治疗基本信息说明

1.适用产品与作用原理

本次注射使用的注射用A型肉毒毒素，是经国家药品监督管理局批准上市的合法生物制剂，目前国内获批用于咬肌注射瘦脸的产品包括