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护理质量控制考核评价实施细则

总则

护理质量直接关系患者生命安全与就医体验，考核评价是维持质量基线并驱动持续改进的核心抓手。

本细则适用于全院各临床护理单元、门急诊及特殊检查科室的护理质量考核评价工作。护理质量控制必须遵循“以患者为中心、数据驱动、持续改进、闭环管理”的原则，严禁将考核作为单纯的惩罚工具，而应作为识别系统性风险、优化护理流程的诊断器。

组织架构与职责分工

护理质控网络必须按三级架构运行，各级权责清晰、逐级负责，严禁越级指挥或推诿扯皮。

一级质控：科室自查网

由各科室护士长牵头，设立科室质控员（必须由主管护师及以上职称、5年以上临床经验者担任），负责日常督查。

职责：每日按《科室护理质控检查表》进行巡查，重点核查高危药品、急救车物品、护理文书及院感防控执行情况。

动作：发现缺陷立即指导当事人整改，并在HIS系统质控模块记录。每日晨会通报前一日质控问题及整改追踪情况。

验收标准：质控记录每日不少于1次，问题闭环率应在24小时内达到100%。

二级质控：片区督查网

由大科护士长负责，成立片区质控小组（成员包括各科室护士长及专科骨干），实施交叉督查。

职责：每周对所辖片区科室进行不少于1次的全面督查，重点核查一级质控的盲区（如护士对患者病情的掌握程度、核心制度执行情况）。

动作：采用SBAR交接模式核查晨晚间交接班质量。对发现的系统性问题，下达《护理质量整改通知单》