急诊经皮冠脉介入治疗知情同意书.docx

急诊经皮冠脉介入治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号/ID号：__________

诊断：□急性ST段抬高型心肌梗死□急性非ST段抬高型心肌梗死□不稳定型心绞痛□其他：__________

急诊指征：发病时间____小时____分钟，持续胸痛/胸闷不缓解，心电图符合急性冠脉综合征表现，心肌损伤标志物升高/符合动态演变，符合急诊PCI指征，建议紧急行冠脉造影及必要时介入治疗。

知情告知地点：急诊科/导管室术前谈话区告知时间：____年____月____日____时____分

一、疾病背景与治疗必要性说明

您本次就诊确诊为急性冠