口腔拔牙知情同意书.docx

口腔拔牙知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：口腔颌面外科门诊号：__________

联系电话：__________住址：__________紧急联系人及电话：__________

过敏史：□无□有（青霉素类__________头孢类__________局麻药物__________其他__________）

既往病史：

□无□高血压（最高血压__________mmHg，是否规律服药□是□否，近1周血压控制情况：__________）

□心脏病（□冠心病□心律失常□心脏瓣膜病□心功能不全□心梗病史