内镜离室同意书_1.docx

内镜离室同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁门诊/住院号：__________

联系电话：__________家属/陪同人员姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

诊疗类型：□普通胃镜□无痛胃镜□普通结肠镜□无痛结肠镜□超声内镜□内镜下黏膜切除术（EMR）□内镜下黏膜剥离术（ESD）□内镜下止血术□内镜下息肉切除术□内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）□食管胃底静脉曲张硬化/套扎术□其他内镜诊疗操作：__________

诊疗日期：______年____月___