推拿按摩治疗知情同意书.docx

推拿按摩治疗知情同意书

一、诊疗基础信息确认

1.患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁联系电话：__________

身份证号/就诊卡号：____________________家庭住址：____________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

2.接诊医师信息

接诊医师姓名：__________执业证书编号：__________职称：□初级□中级□副高级□正高级

操作技师姓名：__________职业资格等级：□中级按摩师□高级按摩师□按