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医疗机构病历归档保管查阅管理制度.docx

医疗机构病历归档保管查阅管理制度

第一章总则

病历是医疗过程的唯一法定记录，其归档、保管与查阅管理直接关系到医疗质量追溯与医患合法权益的保障。为规范本机构病历的全生命周期管理，保障医疗安全与患者隐私，特制定本制度。

本制度适用于本机构各临床科室、医技科室、病案统计室、信息中心及所有接触病历的医务人员和行政管理人员。涉及电子病历（EMR）与纸质病历的生成、回收、保管、借阅、复印及封存等环节，均需严格遵照执行。

病案统计室是病历管理的归口部门，负责全院出院病历的回收、整理、编码（ICD-10/ICD-9-CM-3）、归档保管以及对外复印服务。信息中心负责电子病历系统（HIS/EMR）的数据存储、权限配置及安全审计。医务科负责监督病历书写质量及违规查处。

第二章病历的形成与归档管理

病历归档的时效性与完整性是后期医保结算（DRG/DIP）支付、医疗技术鉴定及司法举证的先决条件，任何延迟归档或内容缺失都将导致机构在医疗纠纷中陷入举证不能的被动局面。

2.1病历书写与提交时限

抢救记录：必须在抢救结束后6小时内据实补记，并由参与抢救的医务人员审核签名。严禁超时补记或伪造抢救时间（将导致病历真实性被否定，面临卫健委行政处罚）。

日常病程记录：住院医师须在患者入院后24小时内完成首次病程记录；病危患者每天至少记录1次病程，病重患者每2天至少记录1次。