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呼吸衰竭患者护理查房记录范文

一、病例汇报与病史回顾

本次护理查房对象为呼吸内科一名诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴Ⅱ型呼吸衰竭”的老年男性患者。患者张某，72岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促1周”入院。入院时，患者神志呈嗜睡状，口唇发绀，球结膜轻度水肿，呼吸浅促，频率达28次/分。既往有长期吸烟史，每日约20支，烟龄40余年，已戒烟10年。既往史中还包括高血压病史15年，规律服用降压药物，控制尚可。

入院急查动脉血气分析结果显示：pH7.30，PaCO282mmHg，PaO252mmHg，HCO3-34mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭伴失代偿性呼吸性酸中毒。胸部CT检查示：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，可见肺大泡形成。结合患者症状、体征及辅助检查结果，医疗组立即下达了病重通知，并制定了抗感染、解痉平喘、祛痰以及无创呼吸机辅助通气等综合治疗方案。在入院后的前24小时内，护理重点主要集中在建立人工气道管理（尽管目前暂未插管，但已做好插管准备）、生命体征监测以及无创通气的护理配合上。

二、护理查体与病情动态分析

查房过程中，责任护士对患者进行了细致的床旁查体。患者目前神志已转清，但精神仍较萎靡，偶有烦躁情绪。体温37.5℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分（使用无创呼吸机辅助下），血压135/85mmHg，血氧饱和度维持在92%左右。观察可见患者胸廓