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心血管介入知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______科室：__________床号：______住院号：__________身份证号：________________________联系地址：____________________________________

临床诊断：________________________________________________________________________________

拟实施心血管介入诊疗项目：（请在对应项目前□划√，可多选）

□冠状动脉造影术（CAG）

□经皮冠状动脉介入治疗术（PCI，含球囊扩张术、支架植入术、旋磨术、血栓抽吸术等）

□心脏电生理检查+经导管射频消融术（含房颤/房扑/房速/室上速/室早/室速消融等）

□永久起搏器植入术（含单腔/双腔起搏器、抗核磁起搏器等）

□植入型心律转复除颤器（ICD）植入术

□心脏再同步化治疗（CRT/CRTD）植入术

□先天性心脏病介入封堵术（含房间隔缺损/室间隔缺损/动脉导管未闭/卵圆孔未闭封堵等）

□主动脉腔内修复术（含胸主动脉/腹主动脉夹层、动脉瘤、穿透性溃疡腔内修复等）

□外周血管介入诊疗术（含肾动脉/下肢动脉/颈动脉介入治疗等）

□其他：_____________________