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2026/06/28入院病人用药错误预防汇报人：医疗安全培训部

目录用药错误的风险因素分析用药错误的预防措施用药错误的实践策略案例分析与持续改用药错误的风险因素分析01

人员因素：专业技能与工作负荷30%下降疲劳状态下医务人员注意力下降约30%↑显著升高疲劳导致错误率显著升高医务人员专业技能不足对药物特性了解不全面药物相互作用、禁忌症、不良反应不熟悉患者个体情况过敏史、肝肾功能等处方书写不规范导致信息传递错误药物识别能力不足易混淆相似药物工作负荷与疲劳注意力下降约30%疲劳状态下医务人员注意力下降约30%，错误率显著升高工作中分心现象增多接听电话、处理非医疗事务对细节关注不足容易忽略关键信息应急处理能力下降面对突发情况反应迟缓

人员因素：沟通障碍50%的用药错误与沟通障碍有关医护沟通医生与护士之间信息传递不及时或不准确药师询问药师对患者用药史的询问不全面患者理解患者对医嘱的理解存在偏差家属干预家属在用药过程中的干预导致错误

流程与环境因素处方审核流程不完善缺乏多重把关机制药物调配过程缺乏标准化操作无统一操作规范指引用药记录不完整关键信息缺失影响追溯用药教育流程缺失或形式化未真正落实到患者指导处方系统缺乏药物相互作用自动筛查功能无法主动预警配伍禁忌患者信息在不同系统间不互通导致信息孤岛，数据无法共享电子处方系统使用率低仍依赖手写处方，易出错休息室与治疗室混合影响医