原创力文档基层医疗机构病历书写规范指导
病历不是医疗文书里的“填空题”，更不是应付检查的“纸面任
困难查体写重点阳性关键阴性比如体温咽部充血双侧扁桃体无肿大双肺呼吸音粗可闻及散在干啰音无湿啰音心率次分律齐无杂音处理要具体到可执行比如血常规已开嘱明日取结果头孢呋酯片g次次日餐后服右美沙芬愈创甘油醚糖浆ml次次日嘱体温超过时服布洛芬缓释胶囊
务”——对基层医生而言，它是临床思路的“备忘录”、医患沟通的
“证据链”，更是遇到医疗纠纷时的“保护盾”。很多基层医生觉得
“写病历费时间”，本质上是没摸透“实用导向”的书写逻辑：把你看
到的、问出的
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