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住院病历环节质控方案（最新版）

为进一步强化住院病历全流程质量管控，保障医疗安全，提升病历书写规范性和医疗数据真实性，防范医疗纠纷风险，依据《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕17号）、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）相关要求，结合医疗机构日常诊疗运行实际，制定本可直接落地执行的环节质控方案。

第一章总则

一、质控目标

本方案通过覆盖住院病历从生成到归档全链条的节点管控，实现核心量化指标达标：全院住院病历甲级病历率不低于95%，乙级病历率控制在5%以内，全面杜绝丙级病历；病历法定文书按时完成率达到100%；出院病历7个工作日内归档率达到100%；病历核心质控点缺陷率控制在2%以内；知情同意文书签署合规率达到100%。所有质控动作全部嵌入日常诊疗流程，不额外增加临床岗位超过10%的工作负担，实现问题早发现、早整改，避免出院后集中整改带来的时间浪费和合规风险。

二、适用范围

本方案适用于所有开展住院诊疗活动的临床科室、医技科室、行政后勤涉及病历流转的相关岗位，覆盖所有住院患者的纸质住院病历、电子住院病历全内容，管控范围延伸至门急诊留观转住院衔接环节、入院24小时内环节、住院全程运行环节、出院前预质控环节、出院