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(收藏)2025年病历书写规范模板

为进一步规范各级各类医疗机构病历书写行为，保障医疗质量安全，落实《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2024年修订）》《电子病历应用管理规范（2024版）》《疾病分类与代码国家版（ICD-112025修订版）》《DRG/DIP医保付费结算数据填报规范（2025年试行）》相关要求，统一全国医疗机构病历书写标准，特制定本2025年版病历书写规范模板，所有医疗从业人员需严格参照执行，所有病历文书必须符合“客观、真实、准确、及时、完整、规范”核心原则，同步满足“编码合规、费用溯源”两项2025年强制新增要求，病历所有内容需同步匹配国家医保版诊疗项目编码、药品编码、耗材编码，不得出现缺项漏项、逻辑矛盾、信息造假等问题。

一、门（急）诊病历书写规范与模板细则

门急诊病历是医疗机构接诊患者最早生成的医疗文书，所有条目需接诊医师现场据实填写，保存期限自就诊之日起不少于30年。初诊门急诊病历必填项包括：第一，就诊标识信息，就诊日期精确到分钟，标注就诊科室、接诊医师姓名、医保/自费患者身份标识；第二，主诉，总字数控制在20字以内，高度概括患者本次就诊最核心的症状/体征及持续时间，不得直接使用诊断术语作为主诉，特殊情况如慢性病规律复诊可例外；第三，现病史，按照时间线逐一梳理起病确切时间、明确诱因、主要症状核心特点（分部位、性质、