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医院自查报告及整改措施(2篇)

第一篇

为严格落实《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度》及国家卫健委关于医疗机构规范运营专项督查工作要求，我院于2024年3月10日至3月20日组织行政、医疗、护理、院感、药学、财务、后勤等7个专项检查组，对全院22个临床科室、8个医技科室、11个行政后勤科室开展全维度拉网式自查，累计查阅运行病历1200份、出院病历800份、门诊处方1500张，核对收费记录2.7万条，排查各类设施设备320台，访谈医护人员217名、患者及家属132名，现将自查发现问题及对应整改措施报告如下。

一、自查发现的核心问题

（一）医疗质量安全核心制度落实不到位

一是首诊负责制度执行有漏洞，抽查2024年1-2月急诊病历120份，其中11份存在首诊医师对跨专科疾病未落实会诊要求直接转诊、3份急危重症患者转诊未填写规范转诊交接记录、2份首诊诊断书写不规范未明确疾病分型的问题，2024年以来共发生2起因首诊责任落实不到位引发的患者投诉，占医疗类投诉总量的18%。二是三级查房制度落实不严格，抽查内科、外科各3个科室的90份运行病历，17份存在上级医师查房记录未在24小时内完成、8份副主任医师以上查房未对诊疗方案提出指导性调整意见、5份查房记录复制粘贴与患者实际病情不符的问题，部分科室存在主治医师查房频次不足、查房内容仅记录患者生命体征未涉及诊疗方案调整的情况。三是疑难病例讨论