护理不良事件根因分析流程.docx

护理不良事件根因分析流程

一、根因分析启动与分析团队组建

（一）启动触发条件

护理不良事件按严重程度分为四级：Ⅰ级（警告事件，非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失）、Ⅱ级（不良后果事件，在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害）、Ⅲ级（未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复）、Ⅳ级（隐患事件，由于及时发现错误，但未形成事实）。符合以下任一条件需启动根因分析：1.发生Ⅰ级、Ⅱ级护理不良事件；2.同一科室3个月内重复发生2次及以上同类型Ⅲ级护理不良事件；3.Ⅳ级不良事件经评估存在系统层面