患者拒绝输血知情同意书.docx

患者拒绝输血知情同意书

病历号：__________签署日期：______年____月____日____时____分

一、患者及诊疗基本信息

1.患者身份信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁民族：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________________________

家庭住址：________________________________________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系