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心脏康复治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________住院号/门诊随访号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________________________

临床诊断：________________________________________________________________________心功能分级（NYHA）：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级左心室射血分数（LVEF）：________%

授权委托人基本信息（患者本人无完全民事行为能力或无法自主签署文件时填写）：姓名：__________与患者关系：__________身份证号：________________________联系电话：__________

为充分保障您的知情权、选择权，明确心脏康复治疗过程中的医患双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《中国心脏康复与二级预防指南（2023版）》等相关法律法规及临床规范，现将心脏康复治疗的相关情况告知如下：

一、心脏康复治疗的目的与临床价值

心脏康复是针对心血管疾病患者及心血管高危人群开展的多学科、多维度、个性化综合医学干预方案，核心内容涵盖运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方、药物处方五大核心