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2026年居家康复患者上门护理方案

一、方案适用范围与核心目标

本方案适用于2026年国内所有持有正规医疗机构出院小结、存在居家康复需求的患者，涵盖术后功能恢复患者、慢性病稳定期患者、老年退行性疾病患者、神经系统损伤康复期患者、产后康复患者五大类，覆盖全国31个省（区、市）的城镇社区及乡镇行政村。方案核心目标为：通过标准化上门护理服务，将患者居家康复不良事件发生率控制在3%以下，术后功能恢复达标率提升至82%以上，慢性病患者居家护理依从性达到90%，患者及家属满意度不低于95%，同时降低二级以上医院康复床位占用率约8%，减轻医保基金住院支出压力。

二、服务前置评估体系（数据化标准）

（一）准入风险分级评估

患者提交服务申请后，由平台注册的康复专科护士联合执业医师，在24小时内完成线上初评+48小时内完成上门复评，根据评估结果将患者分为低风险、中风险、高风险三个等级，对应不同服务频次与人员配置：

1.低风险（评分0-20分）：包括术后伤口愈合良好的轻症患者、血压血糖连续1周稳定的高血压糖尿病患者、轻度骨关节炎患者，服务配置为1名康复护士每周上门1次；

2.中风险（评分21-40分）：包括术后3个月内功能恢复患者、中度脑卒中偏瘫患者、Ⅱ期压疮患者、产后42天盆底功能轻度障碍患者，服务配置为1名康复护士+1名康复治疗师每周上门2-3次；

3.高风险（评分41分及以上）：包括气管切开