干髓治疗知情同意书.docx

干髓治疗知情同意书

患者姓名：________________性别：____年龄：____病案号：________________

联系电话：________________住址：____________________________________

就诊日期：______年____月____日牙位：________（如：左上第一磨牙，记录为26）

一、疾病诊断与治疗方案说明

1.您的主诉牙经临床检查+影像学检查（根尖片/曲面断层片）确诊为：□慢性闭锁性牙髓炎□慢性溃疡性牙髓炎□牙髓部分坏死（冠髓坏死、根髓尚有活力）□意外穿髓（穿髓孔1mm，无明显感染征象），符合干髓治疗的