工伤职工异地居住就医备案表_v1.pdf

工伤职工异地居住(就医)备案表

工伤事故编号:

单位名称:单位编号:

姓名公民身份证号码

工伤时间登记类别1.新增□;2.变更□

人员类别1.异地居住工伤职工□2.异地工作工伤职工□

参保地家庭

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