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新生儿抢救知情同意书

患儿基本信息

姓名：□已取名：__________□未取名：__________之男/女出生时间：______年______月______日______时______分

性别：□男□女胎龄：______周______天出生体重：__________g出生地点：□本院□外院（外院名称：__________）

Apgar评分：1分钟______分5分钟______分10分钟______分住院号：__________床号：__________

母亲姓名：__________身份证号：________________________父亲姓名：__________身份证号：________________________

家庭住址：________________________联系电话：________________________

病情初步诊断：1.________________________2.________________________3.________________________

病情告知

患儿目前生命体征不稳定，病情危重，符合新生儿抢救指征，本次抢救严格遵循《新生儿复苏指南（2020版）》、《中国新生儿危重症诊疗规范》、《新生儿呼吸支持治疗专家共识》等国内外权威诊疗规范实施。新生儿群体具有脏器发育未成熟