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新生儿筛查知情同意书

为保障您的孩子健康成长，根据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国母婴保健法实施办法》《新生儿疾病筛查管理办法》及本地妇幼健康服务相关规定，我机构现向您告知新生儿疾病筛查相关事宜，请您仔细阅读以下全部内容，充分知晓相关权利、义务及风险后，自主做出选择。

首先请您准确填写新生儿及监护人相关信息，所有信息仅用于新生儿疾病筛查的标本检测、结果告知、随访服务，我机构将严格保护您的个人信息安全，不会向无关第三方泄露。

新生儿基本情况：

□已起名姓名：__________□未起名暂用名：__________（母亲姓名+子/女）

性别：□男□女出生孕周：______周______天出生体重：__________g

出生日期：______年______月______日______时______分出生医疗机构：________________________

母亲姓名：__________身份证号码：________________________民族：__________

父亲姓名：__________身份证号码：________________________民族：__________

常住地址：__________省__________市__________县（区）__________街道（乡镇）__________

有效联