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最新级医院评审自评报告

我院对照《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则要求，完成全条款、全流程、全岗位自评排查，累计梳理评审条款636项，其中核心条款78项、重点条款212项、一般条款346项，自评达标621项，待整改15项，整体达标率97.64%。

为确保自评工作客观、全面、精准，我院成立由党委书记、院长任双组长的等级评审工作领导小组，下设综合协调、医疗质量、院感管理、药事管理、护理管理、党建行风、行政后勤、科研教学、财务医保、信息管理、应急管理11个专项工作组，每个工作组由分管院领导任组长，牵头科室负责人任副组长，配备专职工作人员3-5名，明确各工作组职责分工、时间节点、工作标准，构建“领导小组统筹抓总、专项工作组分线推进、科室具体落实”的三级工作体系。自评工作启动前，我院组织开展多轮评审标准培训，覆盖全体院领导、中层干部、临床医技科室质控员及行政后勤岗位人员，累计培训24场次、参训人员3217人次，确保所有人员准确把握评审标准、条款内涵及评价方法。自评过程中，各工作组采取科室自查、工作组核查、领导小组抽查的三级排查方式，对照评审条款逐项核查支撑材料、现场查看科室运行情况、访谈医务人员及患者，共查阅病历1276份、处方2.4万张、制度文件387份，现场核查临床医技科室44个、行政后勤科室18个，访谈医务人员427名、患者及家属186名，全面梳理存在的问题，建立问题台账