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护理不良事件根源剖析心得

本次参与我院护理不良事件管理委员会对2023年全年127起主动上报护理不良事件的集中根源剖析，结合我作为骨科片区护理督导牵头完成的3起二级跌倒不良事件、2起给药错误不良事件的根因分析（RCA）工作，对从“追责个人”到“系统改错”的护理安全管理逻辑转变有了极为深刻的实操体会。不同于传统不良事件分析中“护士责任心不强”“注意力不集中”“宣教不到位”的模糊归因，根源剖析要求以客观还原事件时间线为基础，通过“五个为什么”层层追问，穿透表面的个人行为偏差，挖掘背后存在的制度、流程、人力、环境、培训等系统性根源，最终从源头堵塞漏洞，避免同类事件重复发生。本次集中剖析的数据显示，传