口腔科根管治疗知情同意书.docx

口腔科根管治疗知情同意书

患者姓名：____________________性别：□男□女年龄：________病历号：____________________

联系电话：____________________紧急联系人：________________联系电话：____________________

牙齿位置：□右上1□右上2□右上3□右上4□右上5□右上6□右上7□右上8

□左上1□左上2□左上3□左上4□左上5□左上6□左上7□左上8

□右下1□右下2□右下3□右下4□右下5□右下6□右下7□右下8

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诊断