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气体检测数据造假导致中毒的虚构案例（四不放过）

说明：本案为**完全虚构**的教学案例，企业、装置、人员均为通用代称，不涉及任何真实单位与涉密信息。

一、事件经过（虚构）

某制造企业安排清理一个地下储罐（受限空间）。作业前检测本应合格方可进入，但检测人员图省事，未严格按上中下三点位实测，直接照抄了上周的合格数据填入记录。作业人员进入后约10分钟出现头晕、恶心，监护人发现异常立即呼救撤离，经送医诊断为轻度中毒，无死亡。事后核查，该空间底部确有残留有害气体超标。

二、四不放过分析

1.事故原因未查清不放过

-直接原因：检测数据不实，未真实反映空间内气体浓度。

-管理原因：检测人未持有效培训；台账代填/抄旧无复核；监护与检测职责混淆。

2.责任人未处理不放过

-检测人员：未实测即填数，记严重违章。

-作业负责人：未核对检测真实性即签字准入，承担连带责任。

3.整改措施未落实不放过

-检测必须现场实测、谁测谁签，严禁抄旧、代填。

-作业负责人准入签字前须核验原始检测记录与仪器读数。

-检测人员持证上岗，每季度复核。

4.有关人员未受教育不放过

-全员重学气体检测不实=拿人命赌博。

-本案纳入受限空间作业许可培训必学案例。

三、可复用的教训

-测了才算数，仪器读数是唯一依据，纸质记录只是它的影子。

-准入签字不是走流程，是对一条人命的背书。

-抄旧数据省下