口腔病史书写规范.docx

口腔病史书写规范

一、口腔病史采集基本原则

口腔疾病的临床表现与全身状况存在高度关联性，病史书写必须同时兼顾口腔专科特点与全身疾病背景，核心遵循以下原则：

1.客观性原则：所有记录内容需完全基于患者主诉、客观检查结果及可靠病史陈述，严禁主观臆断、猜测性描述，对于患者无法明确证实的病史需标注“患者自述”“家属代述”等说明。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》要求，病史记录需在接诊后24小时内完成，急诊病例需在接诊结束后30分钟内完成，修改时需标注修改时间、修改人签名，保留原记录清晰可辨。

2.完整性原则：需覆盖口腔专科疾病发生发展全过程、既往全身疾病史、口腔专科治疗史、药物过敏史及家