口腔固定修复知情同意书.docx

口腔固定修复知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________病历号：__________

联系电话：__________紧急联系人及电话：__________

诊断：____________________修复方案：□冠修复□固定桥修复□嵌体修复□贴面修复□其他：__________

修复材料选择：□镍铬合金烤瓷冠/桥□钴铬合金烤瓷冠/桥□纯钛烤瓷冠/桥□贵金属烤瓷冠/桥（金含量_____%）□氧化锆全瓷冠/桥□铸瓷冠/贴面□树脂嵌体□瓷嵌体□其他：__________

患者/家属确认：我已明确知晓自身诊断及上述修复方案，经