囊肿硬化治疗知情同意书.docx

囊肿硬化治疗知情同意书

患者姓名____________________性别____年龄____住院号/门诊号____________________联系电话____________________住址__________________________________________

临床诊断：□肝囊肿□肾囊肿□卵巢巧克力囊肿□单纯性卵巢囊肿□甲状腺囊肿□皮脂腺囊肿□腱鞘囊肿□盆腔包裹性积液□脾囊肿□胰腺囊肿□其他____________________

拟实施操作：□超声引导下经皮囊肿硬化治疗□CT引导下经皮囊肿硬化治疗□内镜超声引导下囊肿硬化治疗□其他