内科知情同意书模板_1.docx

内科知情同意书模板

病历号：_______________

患者姓名：_______________

性别：□男□女

年龄：____岁

科室：内科____病区

床号：____

诊断：________________________________________________________________________________

拟实施诊疗项目：□经皮肝穿刺活检术□经皮肾穿刺活检术□胸腔穿刺术□腹腔穿刺术□腰椎穿刺术□骨髓穿刺术□心包穿刺术□中心静脉置管术□有创动脉血压监测术□经皮内镜下胃/空肠造瘘术□消化道息肉电切术□食管静脉曲张套扎/硬化