医护上门服务知情同意书.docx

医护上门服务知情同意书

一、医患双方基本信息

甲方（服务接受方/患者）：

姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：____________________

联系电话：____________________详细服务地址：____省____市____区____街道____小区____栋____单元____室

当前诊断：________________________________________________________________

既往病史：□高血压□冠心病□糖尿病□脑血管病□传染病（注明：__________）□药物过敏史（注明：____