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药物不良反应评估表.docx

药物不良反应评估表.docx

    药物不良反应评估表

    一、基本信息模块

    项目分类

    具体内容

    填写要求

    备注说明

    患者核心信息

    姓名

    如实填写

    新生儿需标注“XXX之子/女”并注明出生日龄

    性别

    □男□女□其他

    按实际性别勾选

    年龄

    精确填写：□岁□月龄□日龄□小时龄

    儿童、新生儿需精确到日龄/小时龄，避免“成年”“老年”等模糊表述

    体重

    精确到0.1kg

    卧床患者按实际估算值填写并标注“估算”

    联系方式

    手机号/紧急联系人手机号

    用于后续随访跟踪

    医保类型

    □职工医保□居民医保□新农合□自费□其他

    需明确标注

    就诊信息

    就诊科室

    填写患者发生不良反应时所在科室，如“呼吸内科住院部”“急诊留观室”

    入院/就诊时

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