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新生儿听力筛查评估量表

1基础信息采集评估维度（总分10分，权重10%）

本维度用于记录新生儿核心基础信息，赋值对应先天性听力损失的基础风险，所有条目按实际情况勾选计分，具体如下：

条目编码

评估内容

评估选项

对应分值

得分

1.1.1

胎龄

≥37足周

0分

32周≤胎龄≤36+6周

2分

32周

3分

1.1.2

出生体重

≥2500g

0分

1500g≤出生体重≤2499g

2分

1500g

3分

1.1.3

初筛日龄

出生后≥24小时

0分

出生后24小时

1分

1.2孕产史指标

条目编码

评估内容

评估选项

对应分值

得分

1.2.1

母孕期感染史

无宫内感染证据

0分

确诊风疹病毒/巨细胞病毒/单纯疱疹病毒/梅毒螺旋体感染

3分

仅存在细菌性感染无病原体宫内传播证据

1分

1.2.2

母孕期耳毒性药物用药史

无氨基糖苷类、顺铂、袢利尿剂等耳毒性药物用药史

0分

有明确耳毒性药物用药史

4分

用药史不明确

1分

1.2.3

围产期合并症

无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、羊水Ⅲ度污染等并发症

0分

存在1项并发症

1分

存在2项及以上并发症

2分

条目编码

评估内容

评估选项

对应分值

得分

1.3.1

先天性/迟发性听力损失家族史

无家族患病史

0分

有一级亲属儿童期听力损失病史

3分

1.3.2

其他遗传性疾病家族史

无

0分

有明确遗传性疾病史

2分

2外耳形态