口腔拆除不良修复体知情同意书.docx

口腔拆除不良修复体知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

______岁

联系电话

____________________

身份证号

____________________

住址

____________________

就诊日期

______年______月______日

既往病史

□无□高血压（□控制平稳□未规律服药，血压最高______mmHg）□糖尿病（□空腹血糖控制在______mmol/L□血糖控制不佳）□心脏病（□冠心病□心脏起搏器植入史□其他______）□血液系统疾病（□凝血功能异常