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伤残鉴定结束治疗同意书

编号：〔______〕鉴治同字第______号

一、当事人基本信息

（一）申请人（伤残鉴定委托人/伤者本人）

1.姓名：____________________性别：□男□女年龄：______岁

2.身份证件类型：□居民身份证□港澳台居民居住证□护照□其他_________

3.证件号码：________________________________________

4.联系电话：____________________电子邮箱：____________________

5.常住地址：_____________________________