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口腔拆除修复体知情同意书.docx

口腔拆除修复体知情同意书.docx

    口腔拆除修复体知情同意书

    门诊/住院号：_______

    姓名：_______

    性别：□男□女

    年龄：_______

    联系电话：_______

    身份证号：_______

    住址：_______

    过敏史：□无□有（具体药物/材料：_______）

    全身病史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□血液系统疾病□免疫功能异常□传染病□头颈部放疗史□其他：_______

    口腔局部病史：□无□牙周病□根尖周病□颞下颌关节疾病□黏膜病□其他：_______

    待拆除修复体类型：□金属冠□烤瓷冠□全瓷冠□可摘局部义齿□全口义齿□固定桥□种植修复体□贴面□嵌体□桩核□其他：

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