腹部CT影像诊断报告书写指南（完整版）.docxVIP

腹部CT影像诊断报告书写指南（完整版）

本指南适用于各级医疗机构放射诊断科室所有执业范围包含影像诊断的在岗医师、规范化培训医师、进修医师，覆盖所有腹部CT检查类型，包括常规平扫、单期/多期增强扫描、腹部CT尿路成像（CTU）、腹部CT血管成像（CTA）、急诊腹部外伤一站式扫描等全部场景，所有条款符合《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号）、WS/T777-2021《医学影像诊断报告书写规范》、GB/T30107-2013《医学影像检查技术规范第2部分：CT检查》、《医疗机构病历管理规定（近三年版）》相关要求，所有内容可直接落地执行。

第一章报告书写总体原则

一、合法性原则

1.所有腹部CT诊断报告的签发人必须取得临床医学类执业医师资格，且执业地点注册在当前出具报告的医疗机构内，未取得执业医师资格的规培医师、实习医师书写的报告必须经具备5年以上腹部影像诊断工作经验的主治医师及以上职称人员二次审核签字后方可生效。

2.报告内容不得超出本次CT扫描覆盖的解剖范围，不得对扫描范围外的胸部、颅脑、四肢等未成像部位出具诊断意见，不得在无明确影像征象支撑的前提下直接给出临床疾病的确诊结论。

3.报告的电子存储版本和纸质打印版本必须留存不少于30年，符合《医疗机构病历管理规定》中影像资料留存时限的强制要求。

二、规范性原则

1.报告整体排版采用宋体小四字体、1.5倍行间距，页边距设