内科住院病程记录模板.docx

内科住院病程记录模板

××××年××月××日××:××首次病程记录

患者：[姓名]，[性别]，[年龄]岁，[职业]，因「[主诉，精准描述症状及持续时间，例：反复胸闷胸痛5年，加重伴活动后气促2天]」于[入科日期时间]经[门诊/急诊/转诊科室]以「[初步入院诊断]」收入我科。

一、病例特点

1.起病特点：[例：老年女性，慢性病程急性加重，有高血压、糖尿病等基础心血管病史]

2.现病史：患者缘于[起病时间]因[诱因，例：劳累/情绪激动/受凉/无明显诱因]出现[主要症状，精准描述部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解因素，例：胸骨中下段后闷痛，范围约手掌大小，疼痛评分VAS4