伤残鉴定结束治疗同意书_1.docx

伤残鉴定结束治疗同意书

编号：[SJDZ-202X-XXXX]

签署日期：____年____月____日

一、当事人基本信息

（一）受伤人员（甲方）

1.姓名：__________性别：□男□女民族：__________

2.身份证号：__________________________联系电话：__________

3.住址：__________________________

4.紧急联系人：__________与伤者关系：__________联系电话：__________

5.受伤时间：____年____月____日受伤原因：□交通事故□工伤事故□人身伤害□