京大医疗事故深度剖析：三道安全门为何全部失守？.pptxVIP

京大医疗事故深度剖析：三道安全门为何全部失守？术中病理两次提示不是肿瘤，为何医生仍继续切？汇报人医疗安全培训日期2026年8月

课程导览01事故全景还原从术前正常生活到术后依赖呼吸机02第一扇门失守手术定位为何没有纠正错误03第二扇门失守术中病理为何没能叫停手术04第三扇门失守证据冲突时谁有权按下暂停键05认知偏差解码20年经验为何输给确认偏误06制度对照与行动中日对比与系统性改进路径

事故全景还原一场本可避免的悲剧，三次警报全部被忽略从术前正常生活到术后依赖呼吸机，还原京大医疗事故的每一个关键节点01

一次本可避免的悲剧2026年7月底术中第一次送检术中第二次送检主刀医生决策术后MRI检查2026年8月7日事件详情50余岁女性患者接受良性脑肿瘤开颅手术冰冻病理结果明确显示：该部位不是肿瘤再次取样，病理仍提示：不是肿瘤主刀判断只是取到了边缘组织，继续切除术后MRI显示肿瘤完好无损，右侧小脑扁桃体及脑干大面积损伤院方召开记者会，院长90度鞠躬致歉，正式认定为重大医疗事故

患者：从正常生活到依赖呼吸机术前还能正常生活，术后却需要人工呼吸，四肢也无法活动50余岁女性，良性脑肿瘤桥小脑角区，直径约3厘米仅有轻微头晕与步态不稳生活完全自理预期：切除肿瘤，改善症状回归正常生活四肢无法活动丧失自主运动能力无法自主呼吸完全依赖呼吸机维持生命有意识可交流但康复前景渺茫脑干损伤不可逆余生或长期依赖医