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急诊急救服务群众评价调查问卷

为全面掌握群众对本区域急诊急救服务的实际体验，精准识别当前急诊急救服务体系存在的短板弱项，持续优化急诊急救服务流程、改进服务质量，更好保障人民群众生命健康安全，开展本次匿名调查。所有收集信息仅用于服务质量改进分析，不会泄露任何个人隐私，请您根据本次接受服务的实际体验如实填写，感谢您的支持与配合。

一、调查对象基本信息

1.您的身份是本次服务的：

A.患者本人B.患者家属/陪同人员C.其他相关人员

2.您的年龄区间：

A.18岁及以下B.19-30岁C.31-45岁D.46-60岁E.61-75岁F.76岁及以上

3.您的性别：

A.男B.女C.不