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心脏电复律知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________科室：____________________

住院号：____________________床位号：____________________身份证号：_________________________

联系电话：____________________家庭住址：__________________________________________________

临床诊断：________________________________________________________________________________

目前心律失常类型：□心房颤动□心房扑动□室上性心动过速□室性心动过速□心室颤动/心室扑动□其他：__________

心功能分级：□NYHAI级□NYHAII级□NYHAIII级□NYHAIV级

左心室射血分数（LVEF）：__________%本次心律失常发作持续时间：__________小时/天

二、治疗背景与适应症说明

心脏电复律是通过直接或经胸壁向心脏释放短时限、高能量的脉冲电流，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，打断导致心律失常的折返环路、异位起搏点，从而恢复窦性心律的治疗