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手术经过记录标准化书写全指南总结2026.pdf

手术经过记录标准化书写全指南总结2026.pdf

    手术经过记录标准化书写全指南总结2026

    手术记录是外科核心法定医疗文书，也是18项医疗质量安全核心制度落

    实、等级医院评审、国家病案质控监测的重点核查内容。

    依据《病历书写基本规范》《病案管理质量控制指标（2021年版）》等

    国家级标准，手术记录完整率、植入相关记录符合率已纳入全国医院统一

    量化考核。手术经过书写是否规范、完整、客，直接关系临床诊疗连续

    性、病案质量合格率、医保合规审核，同时是医疗纠纷处置、司法鉴定的

    唯一有效诊疗依据。

    为统一各级医院书写标准、规避质控缺陷、规范临床文书行为，现结合国

    家病案质控中心官方要求，

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