脑岛的知情同意书.docx

脑岛的知情同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________住院号：________联系电话：________________

授权委托人姓名：________与患者关系：________身份证号：________________联系电话：________________

临床诊断：□左侧脑岛叶占位性病变（□胶质瘤□脑膜瘤□转移瘤□其他________）□右侧脑岛叶占位性病变（□胶质瘤□脑膜瘤□转移瘤□其他________）□双侧脑岛叶病变□药物难治性癫痫伴脑岛叶致痫灶□脑岛叶血管畸形（□海绵状血管瘤□