医保基金在乡村卫生室骗保乱象调查总结.pdfVIP

医保基金在乡村卫生室骗保乱象调查总结

村卫生室作为农村地区最便捷、最实用的医疗服务网点，是守护农民

“＂

健康的第一道防线，也是医保基金使用的最后一公里。然而，由千点

多面广、监管力量分散，村卫生室一度成为医保基金监管的菏弱环节和风

险高发区。近年来，全国多地医保部门与纪检监察机关协同发力，通过大

数据筛查、专项检查、联合执法等方式，对村卫生室违规使用医保基金问

题开展系统性整治，取得了显著成效。本文综合各地监管实践，系统梳理

乡村卫生室医保基金检查的主要方向、典型案例及整治路径。

一、检查的核心方向

l.虚构医药服务与虚假就医

这是最严重、最恶劣的欺诈骗保行为，主要表现为：在参保人未到场、

未就诊的情况下，利用留存或盗取的社保卡虚构诊疗服务、虚开处方、伪

造病历，直接套取医保基金。这类行为在各地检查中屡见不鲜，已从单纯

的违规行为上升为违法犯罪。例如，部分村医利用敬老院老人、外出务工

人员等特殊群体的医保凭证，实施虚假